みなさまに心の安らぎをご提供できる「かかりつけ動物病院」を目指しています。茨木市のハリマウ動物病院

※右の甲状腺

ある日「おとついからひどい下痢をしている。1年前から急に体重が落ちてきて
軟便気味だった。」との事で老齢の猫ちゃんが連れてこられました。

さらにお話を聞きますと「食欲はあり食べたら直ぐにうんちをする。お水をよく飲みおしっこをたくさんする」との事でした。

聴診で心雑音が聞こえましたので「あれあの病気かな」とも思いましたが「体重が落ちてきた」「お水をよく飲みおしっこをたくさんする」とのお話から先ずは「糖尿病かな」と考えました。

そこで血液検査を行ったところ血糖値に異常はなく糖尿病ではなかったのですがＴＴ４という成分が異常に高くなっていました。



TT4は甲状腺から出ているホルモンのことですが基準値が0.8-4.7のところ20.0以上とその数値が跳ね上がっていました。

これにより甲状腺から異常にホルモンが供給される甲状腺機能亢進症という病気であることがわかりました。「あれあの病気かな」と思ったほうでした。

体を車に例えると甲状腺ホルモンはガソリンのようなものです。

アクセルを踏み過ぎてガソリンがエンジンに必要以上に供給されると車が暴走するように甲状腺ホルモンがたくさん供給されると体も暴走をはじめあちこちで悲鳴をあげるようになります。

今回何故そのような症状につながるのかの詳しい説明は省きますが甲状腺ホルモンがたくさん分泌されると飼い主様目線でわかる猫ちゃんの変化としては

①異常な食欲の割には食べても食べても痩せてくる
②毛並みが悪くなる
③呼吸が速くなる
④お水をたくさん飲みたくさんおしっこをする
⑤下痢や軟便になる
⑥なんだか怒りっぽい性格になる
⑦夜鳴き、かすれ声

などです。

飼い主様のおしゃっていた「下痢をする」「軟便気味だった」「体重がおちてきた」「よく飲みたくさんおしっこをする」という症状がすべて含まれています。

また体の中では心臓や肝臓にも負担がかかったりしています。

心臓の負担は先ずは心雑音を聴診したり血液検査でpro-BNPという成分を測ったりして確認します。今回 pro-BNPは簡易検査キットで高値という判定でした。

肝臓の負担は血液検査でＧＰＴ（ＡＬＴ）という成分を測れば確認できます。



 GPTの基準値はおおよそ80くらいまでなのですが326と跳ね上がっており肝臓にも負担がかかっていることがわかります。

それで以上の事が確認できてから再度触診をおこない甲状腺のサイズをチェックしてみました。

甲状腺は首の正面で気管の左右にあるのですが右側のサイズが異常に大きくなっていました。

大きくなった分たくさんホルモンを出すようになります。

正確なサイズを調べようとエコー検査をしたかったのですが腫れた甲状腺を触り過ぎてしまい呼吸が速くなってしまったので検査は後日にさせて頂く事にしました。

腫れた甲状腺を必要以上に触り過ぎるとその刺激で甲状腺ホルモンが分泌され甲状腺機能亢進症の症状が激しく表れてしまう事があるのです。

治療は手術で大きくなった甲状腺をとりのぞく方法とお薬でホルモンの働きをブロックする方法があります。

オーナー様は猫ちゃんが高齢である事からお薬での治療を希望されました。

お薬開始およそ２週間後

TT4は11.1、GPTは286と数値が下がり体重の増加も認められました。

下痢もおさまったのですがこちらはフードの変更による効果が大きかったようです。

同日に初診時にできなかったエコー検査を実施ししました。最初の画像がそうですがこれは右の甲状腺です。

点線２の長さは甲状腺の厚みを測定しているのですが15.2mmでした。猫の甲状腺の厚みは文献にもよりますが通常2㎜くらいまでと言われていますのでとても大きいことが分かります。

ちなみに左の甲状腺の厚みは


※左の甲状腺

4.9㎜でした。

さらに４週間後ＴＴ４は


1.1と基準値内におさまっていました。体重もさらに回復していました。

下痢がおさまり体重も増えてそれは良いことなのですが甲状腺が大きいのは良性の腫大（腺腫）なのかそれとも悪性の癌（腺癌）によるものなのかが気になるところです。

その判断は組織検査といって甲状腺を一部採取し病理診断医に判定をお願いします。

癌であればて取りのぞいてあげたほうが良いのですがオーナー様は手術までは望まれていません。

ですのであえて白黒をつける必要はないのかもしれないですが細胞診検査と言って組織検査よりももう少し負担のかからない検査をさせて頂きました。（詳しい説明は省きますが甲状腺癌の診断には細胞診ではなく組織検査が必要です）

結果は甲状腺腫瘍（腺腫も腺癌も両方含む言葉です）を疑うとの事でやはり良悪の判断はつきませんでした。

ただし診断医の先生に伺いますと細胞の採取のされ方や甲状腺のそのものサイズから腺癌を疑った方が良いのではとの事でした。



　

リブレのリーダーとケトン測定電極

糖尿病は当院のような小さな個人病院でもよく遭遇する猫ちゃんの内科疾患です。

昨年9月に飲ませるタイプの糖尿病治療薬が販売開始されたのですがそれからも数頭糖尿病の猫ちゃんを診察をさせて頂く機会がありました。

ただいずれの子もその内服薬は使用せずに従来からの注射によるインスリン投与により治療を行っています。

飲むタイプの治療薬は猫ちゃんにとっては注射という物理的な痛みがなくなり、オーナー様にとってはかわいい子に注射を打たないといけないという心理的負担がなくなりとても良いのですが・・・

何故インスリン注射による治療を選択したのかと言いますといずれの子も来院時に血液あるいは尿中にケトンという成分が認められたからです。

このケトンが出ている子にはこの飲ませるタイプの糖尿病治療薬は使えません、先ずはインスリン治療が優先なのです。

糖尿病を簡単に説明しますとインスリンが少なくなったり無くなったりすることでエネルギー分となる糖分が体に取り込まれなくなり余分な糖分が血液中をぐるぐる循環し色々な悪影響が出てくる病気です。

インスリンは体が糖分を取り込むために必要です。

糖分を取り込めなくなった体は脂肪からケトンという成分をつくりだしそれを糖分の代わりにエネルギー源として利用します。ケトンはインスリンが無くても利用できるのです。

「それじゃあケトンを利用しとけばいいじゃないですか」となりますがケトンが増えすぎることは体にとってはよくない事なのです。

この飲むタイプの糖尿病治療薬は増えすぎた糖分をおしっこに捨てて血糖値を下げてくれる作用はあるのですが体に糖分を取り込む作用はありません。

糖分の体への取り込みはわずかながら残っている自前のインスリンに頼らなければなりません。

ケトンが出ているあるいは出ていたという事はこの自前のインスリンが全くなく糖分の体への取り込みが出来ない可能性があるという事です。

という事は飲むタイプの糖尿病治療薬を利用すると増えすぎた糖分をおしっこに捨て血糖値を正常に保ってくれるかもしれないけれど糖分の体への取り込みはできておらずにその結果エネルギー分の確保のために体はケトンを製造し続け自分を傷つけている状態になってしまう可能性があるという事です。

ですので一度でもケトンを認めた猫ちゃんには例えインスリン治療によりケトンが認められなくなっていても飲むタイプの治療薬は使いづらいのです。自前のインスリンが全くないかもしれないからです。

前置きが物凄く長くなりましたが今日の本題に入ります、糖尿病の治療ではケトンが出ていないかを知っておく必要があります。

特に飲むタイプの治療薬を利用する場合は大切な検査となります。

ケトンはアセト酢酸、βヒドロキシ酪酸、アセトンという三つの成分の総称です。

少し話がそれますが以前に糖尿病のオンラインセミナーに参加した時に「ケトンはどうやって測定していますか」との質問が講師の先生にありました。

私はその時に「えっ、そんなの尿試験紙でしょ。ちょっと基本的過ぎて恥ずかしい質問だなぁ」と内心で思っていました。講師の先生は「ん－まぁ尿試験紙でいいでしょう」との答えでした。

セミナー後、あまりにも基本的な質問だった事と講師の先生の「ん－まあ」というニュアンスが気になり何故かなぁと調べてみますと恥ずかしいのは私の方でした。

ケトンの主成分はβヒドロキシ酪酸で糖尿病性ケトーシス、ケトアシドーシスの検出にはβヒドロキシ酪酸の測定が望ましいとの事でした。

尿試験紙はアセト酢酸を検出しているだけにに過ぎず尿試験紙でケトン陰性であってもβヒドロキシ酪酸は高値かも知れず糖尿病性ケトーシスあるいはケトアシドーシスを見逃してしまう可能性があるとの事です。

質問された先生も講師の先生もこの事を念頭に置いてのやり取りだったのでしょうね。


尿試験紙：ケトン（アセト酢酸）陽性

それではβヒドロキシ酪酸をどうやって測定しようかと調べてみますと答えは身近にありました。

まだ測定実績はないのですが血糖測定センサーリブレのリーダーでβヒドロキシ酪酸が測定できるようです。（最初の画像）

リブレはずっと利用してきていましたのに説明書のケトンの項目についてはあまり気にとどめていませんでした・・・。

測定には別売りのβ-ケトン測定電極Ⅲという専用チップが必要で調剤薬局で購入できます。以前はアスクルでも取り扱いがあったようです。

因みに猫ちゃんのβヒドロキシ酪酸の基準値ですが

2012年と少し古い文献から

正常猫
0～0.1mmol/L

ケトンが出ていない糖尿病の猫
0～0.9mmol/L(中央値:0.1mmol/L）

糖尿病性ケトーシスの猫
0.6～6.8mmol/L(中央値:1.7mmol/L)

糖尿病性ケトアシドーシスの猫
3.8～12.2mmol/L(中央値:7.9mmol/L)

で2.4mmol/L以上で糖尿病ケトアシドーシスを発症している可能性が高いとの事です。

※糖尿病で血液や尿中にケトンが出ている状態を糖尿病性ケトーシスさらに状況が悪化し酸性に傾いている状態を糖尿病性ケトアシドーシスとそれぞれ言います。

話が戻って飲むタイプの糖尿病治療薬はその使用にあたって投薬開始後の最初の何日間かはこまめなケトン測定が必要になります。

尿試験紙もリブレもケトン測定にはいずれも採血や採尿が必要となりますので少し面倒です。

そこでリブレで血糖値を測定するように自宅でも簡単にケトンを測定できないかなとネットを検索していますとSiBio Ketone Sensorという製品を見つけました。

詳しくはありませんがケトンダイエットと呼ばれるダイエットがあるようでその時に利用するですそうです。



以前はアマゾンで購入できたのですが今は取り扱いがありません。

Sibioのホームページから購入できそうです。（只今注文中です）


使用方法はリブレと全く一緒です。

専用リーダーはありませんので読み取りアプリをスマフォにダウンロードして測定します。

測定するケトンはβヒドロキシ酪酸です。



※アプリ画像はホームページより転載

糖尿病治療中の猫ちゃんとオーナー様にご協力をお願いしセンサーを装着させて頂きました。

本当にありがとうございました。

装着時にはインスリン治療により既に尿試験紙でケトン（アセト酢酸）が陰性となっていました。



測定は自動的に5分間隔で行われケトン（βヒドロキシ酪酸）は継続して0mmo/Ｌでした。

1例のみの装着で今後も検証が必要ですが糖尿病治療にも利用できるのではと思われました。

ただしこの製品自体　not for medical use となっていますのでご注意ください。

検査結果をプリントアウトしたものです。

前回の続きです。

先週のブログは「ある糖尿病の猫ちゃんでインスリン注射を一旦終了し経過を見ていくことにしました」との内容でした。

下は経過観察（インスリン投与中止後）１０日目　のGLU（血糖）、FRU（フルクトサミン）の結果です。




いずれも高い値を示しておりこの事からインスリンを注射するにしろ新しい内服薬を選択するにせよお薬を使用する必要のあることが分かりました。

詳しくは前回のブログを見ていただきたいのですがインスリン投与開始後25日目のフルクトサミンの結果285μmol/Lを①と判断し投与を中止したのですが②と判断しなければならなかったようです。

インスリン治療中のフルクトサミンの解釈


治療の再開に当たっては９月から利用可能になった内服薬を選択したいところですが残念ながら血液中にケトン体が認められました。



血液中にケトン体が認められた場合はこの内服薬は利用できません。その理由については8月14日のブログを参考にしてみてください。
　
治療はインスリン注射で再開いたしました。

ところで何故私はインスリン注射にしろ内服薬にしろお薬の投与が一旦必要なくなったと考えたのでしょうか。

それはこのような理由からです。

人間の糖尿病には主に

a.インスリンを製造・出荷している膵臓という工場が様々な理由で破壊されインスリンが製造・出荷されずに糖尿病になってしまう1型糖尿病

と

b.インスリンは製造・出荷されてはいるのですが「何らかの理由」で製造・出荷量が減少したり、インスリンの効果が発揮されにくくなり糖尿病になってしまう2型糖尿病

に分けられます。　

それでワンちゃんでは人間で言うところの1型糖尿病、猫ちゃんでは2型糖尿病が多いと言われています。

ですのでワンちゃんでは生涯にわたってインスリンの投与が必要になることがほとんどなのですが、猫ちゃんでは「何らかの理由」の方を解決してあげるとインスリン注射にしろ内服薬にしろお薬の投与が一旦必要でなくなるケースも見られます。

それでは今回の猫ちゃんの解決した「何らかの理由」とはどういった事と私は考えたのでしょうか。

この猫ちゃんに糖尿病の症状がみられ始めたのが今年8月に入ってからですが
さかのぼること2か月前、6月に茨木市へ引っ越しをされてきていました。

引っ越しという一大イベントは猫ちゃんにとっては相当のストレスとなりそれが糖尿病の引き金になったのではと考えました。今回詳しい説明は省きますがストレスは糖尿病の原因の一つです。

上の画像はこの猫ちゃんの初診時に右側から撮影したものです。画像では分かりにくいのですが右わき腹から太ももにかけて毛が薄くなっています。

その範囲を青いラインで囲ってみます。ピンクの矢印の箇所は特にひどく地肌が薄ピンク色に透けて見えます。左側も同様でした。脱毛は当初もう少しひどかったそうです。



猫ちゃんはストレスを受けると毛づくろいをして落ちつこうとするのですが過度なストレスにさらされるとそれが行き過ぎてしまい毛が抜けてしまうのです。

これをストレスが原因の心因性外傷性脱毛と呼びます。

今回は

引っ越しというストレスが原因となり脱毛や糖尿病を発症。
↓
あたらしい環境にもなれストレスが軽減し糖尿病の原因の方はなくなってきていたが糖尿病の症状は残ってしまい元気・食欲廃絶。
↓
治療により糖尿病の症状が改善。
↓
ストレスという糖尿病の原因が無くなっていたので糖尿病が寛解。
↓
インスリン注射や内服薬の必要が一旦無くなった。

という風に解釈し治療を中断。

糖尿病が落ち着きよかったなあと喜んでいたのですが・・・そう単純な事ではなっかたようです。

現在インスリン注射の再開で糖尿病が良好にコントロールできています。

※寛解とは一旦病気がよくなることで完治という状態ではありません。いつか再発する恐れもあり投薬治療が必要でなくなってもそのような状況にならないように生涯にわたって注意が必要です。

今年8月14日のブログで紹介しました糖尿病の猫ちゃんの経過ですがインスリン治療で食欲も回復し、飲水量・尿量とも問題なく順調な経過をたどっていました。

９月に入り待望の飲ませる糖尿病治療薬が発売されましたのでインスリン注射からの切り替えを考え来院していただきました。

1日2回注射でチクリチクリされるよりも1回の内服で済めばそちらの方がいいですもんね。

それで現在の状況を確かめるためGLU(血糖)およびFRU（フルクトサミン）の測定を実施しました。

フルクトサミンはおおざっぱに言いますと過去2～3週間の血糖値の平均値のようなものでその期間に糖尿病が上手くコントロールできていたかの指標になります。

その結果です。

インスリン投与開始から25日目


下はインスリン注射治療開始2週間目と初診時の結果です。

2週間目


初診時


検査で出たフルクトサミンの解釈は以下の通りです。



健康な猫ちゃんのフルクトサミンの基準値は191～349μmol/Lです。

したがって初診時の485は糖尿病を疑います。

インスリン投与開始から2週間目の340は治療によって上手く糖尿病のコントロールが出来ていることを示しています。

そして今回の結果285は

①外から注射でインスリンを投与しなくても自前のインスリンで血糖値がコントロールできるようになった。

②あいかわらずインスリンの投与は必要な状況が続いてはいるのですが「非常に」上手く糖尿病がコントロールされている。

③インスリンが効きすぎて低血糖状態が続いていた。

の3つの可能性が考えられます。

③の低血糖状態はとても危険な状況でとても普通に生活を続けることはできません。現在元気食欲もあることから除外しました。

②は同時に測定したGLU：血糖値が150mg/dlでした。これは直前のインスリン投与から12時間後の値です。通常インスリン投与が必要な糖尿病の猫ちゃんでは前回投与から12時間も経過していますと血糖値がもう少し高くなっている事が多いように感じています。

ですので今回のフルクトサミン値285は①の可能性と一旦解釈しました。

そこでインスリンの投与も内服薬への切り替えもおこなわずに経過観察をしていくこととなりました。

次回に続きます。

先週末「トイレに何回も入りおしっこが臭います。食欲もありません。お水はたくさん飲んでいた。腎臓病でしょうか？」と老猫さんが連れてこられました。

オーナー様には「腎臓病も心配ですが、糖尿病など他の病気も考えられますね。血液検査でチェックしていきましょう」とお話しました。

採血をしながら「万が一糖尿病ならもう少しだけ発症を待ってもらえていたならインスリンの注射ではなく新しい内服薬センベルゴでの治療を提案してあげられるのになあ」と考えてしまいました。

※センベルゴについては7月17日のブログを参考にしてみてください。本年9月1日より発売されます。

糖尿病の治療にはインスリンの注射が基本1日2回必要なのですがセンベルゴは1日1回の内服で済みます。誰だって1日2回チクリチクリされたりしたりするよりは1回の内服で済めばそちらのほうが良いですよね。

ただしこの新しい内服薬の使用には大切な条件があります。

それは血液中にケトン体とよばれる成分が出ていないという事です。

糖尿病はとういのは何かの理由で血糖というエネルギーを体にとりこむ助けをするインスリンが少なくなったり、効きにくくなったりすることで血糖が利用できなくなる病気とも言えます。

血糖が利用されないままですので血液中に糖分があふれおしっこにも出てくるようになります。これらの出来事は様々な害を体にもたらします。

ところでインスリンの助けを受けられなく糖分を利用できなくなった体は脂肪を分解しケトン体とよばれるものを作りこれをエネルギー源にします。

ケトン体は酸（アッシド）の仲間で溜まってくると血管を傷つけ様々な悪さをします。(このような状況をケトアシドーシスと言います)

ケトン体が出ているという事は自前のインスリンの助けを受けられなくなっている可能性があるという事です。

新しい内服薬センベルゴは増えすぎた血糖をおしっこと一緒に体外に捨てる働きがあります。

余分な糖分を捨てることで血糖値を程よい状態に保ち血糖が高いことでもたらされる害から体を守りましょうという戦略です。

センベルゴは余分な血糖を捨てる働きはあるのですが糖分をエネルギー源としてからだに取り込む働きはなく、その役割はなんとか頑張ってくれている自前のインスリンに頼らなければなりません。

ですのでケトン体が出ている子では自前のインスリンによる糖分の取り込みが全く期待できない可能性がありセンベルゴによる治療の選択はできません。

外部からのインスリン投与による治療が必要になります。

血液検査や尿検査の結果から連れてこられた猫ちゃんは腎臓病ではなく糖尿病でした。


　GLU（血糖値）


FRU（フルクトサミン）：おおざっぱに言いますと過去2～3週間の血糖値の平均値のようなものです。

GLU、FRUともに高値で尿検査で尿糖も出ていましたので糖尿病と診断しました。

合わせて血液中にケトン体の存在が証明されましたので今手元にセンベルゴがあったとしても治療には利用できませんでした。

老猫ちゃんには入院していただきインスリン投与による治療を実施しました。

血液をチューブに入れ遠心機にかけると血漿と呼ばれるお水の部分と主に赤血球からなる血球とよばれる部分に分かれます。

お水の部分は普通は無色透明なのですが糖尿病が酷いと薄めた牛乳のような色になることがあります。それを「乳び」というのですが下の画像で確認できます。

このお水の部分をある試験紙に垂らしたのですがケトンを調べる箇所が紫色に変化しています。これはケトンが存在するという事です。



インスリン治療を開始しますと体調が回復し食欲も元にもどりました。

下の画像はその時の血液検査時のものですが治療開始前に見られた「乳び」
が消えケトンの反応が無くなっています。

ケトンが消えていますのでセンベルゴへの切り替えを試み毎日の注射チクリから解放してあげられるかもしれません。