みなさまに心の安らぎをご提供できる「かかりつけ動物病院」を目指しています。茨木市のハリマウ動物病院

今回は少し珍しい病気のお話です。少し難しい内容が出てきます。

「食べているのに太らず、ガリガリになってきた。」

今回ご紹介するのは、そのような主訴で来院された高齢の猫ちゃんです。

実際に診察すると、確かに痩せている印象はありました。

しかしカルテを確認すると、約1年半前と比べた体重減少は約400gでした。

もちろん400gの体重減少は軽視できません。

しかし、「急激にガリガリになった」というほどではありませんでした。
そこで詳しくお話を伺うと、飼い主様から

「そういえば、お水もよく飲んでいるような気がします。」
「おしっこの量も多いかもしれません。」
というお話がありました。

さらに、
「時々ふらつくことがあります。」
というお話もありました。

この時点では、痩せて筋肉量も減ってきていることから、
「筋力の低下も関係しているのかもしれませんね。」
とお話ししていました。


まず疑ったのは、よくある病気


高齢猫で体重減少と多飲多尿がみられた場合、まず考えるのは、

・糖尿病
・慢性腎臓病
・甲状腺機能亢進症

など、比較的よく遭遇する病気です。

そのため、まずは血液検査と尿検査を行いました。

血液検査では、

・糖尿病を疑うような高血糖は認められませんでした。
・甲状腺ホルモン（T4）も基準範囲内でした。
・BUNは63.3 mg/dL、Creは1.61 mg/dLと軽度の上昇を認めました。



一方で目を引いたのは、ナトリウム（Na）170 mEq/Lという著しい高値でした。(一番上の画像）

さらに、カルシウム（Ca）12.6 mg/dLと高カルシウム血症も認められました。

尿比重は1.016でした。

尿比重とは、簡単にいうと「尿の濃さ」を表す数値です。

猫はもともと尿を濃くすることがとても得意な動物です。

体の水分が不足すると、腎臓はできるだけ水分を体の中に戻し、濃い尿を作ろうとします。

ところが、この猫ちゃんは血液検査で脱水が疑われる状態にもかかわらず、尿は十分に濃くなっていませんでした。

つまり、体は水分を残したいのに、水を十分に体へ戻せず、そのまま尿として失っている可能性が考えられました。

また、先ほどお聞きした「ふらつき」も気になりました。

この時点では筋肉量が減ってきていることが原因かもしれないと考えていましたが、ナトリウムの値を見て考えが変わりました。

ナトリウムが高いということは、多くの場合「塩分を摂り過ぎた」という意味ではありません。

体から水だけが多く失われた結果、血液が濃くなってしまっている状態です。

血液が濃くなると、脳の細胞から水分が血液側へ引き出されます。

その結果、

・元気がなくなる
・ぼんやりする
・ふらつく
・重症ではけいれん

などの神経症状が現れることがあります。

この猫ちゃんのふらつきも、高ナトリウム血症が関係している可能性が考えられました。


治療の目的が変わりました


この時点で、診療の目的は「なぜ痩せてきたのか」
から、
「まず高ナトリウム血症を改善しよう」
へと変わりました。

高ナトリウム血症は神経症状の原因になることもあるため、まずは体の水分バランスを整えることを優先する必要があります。

そこで入院管理とし、3号液を用いた静脈点滴を2日間行いました。



すると、



BUNは63.3 mg/dLから48 mg/dL、
Creは1.61 mg/dLから1.32 mg/dL

まで改善しました。

脱水自体は改善したと考えられました。

しかし予想外だったのは、Naは170 mEq/Lから176 mEq/Lへ、むしろ上昇してしまったことです。



当初は、
「3号液にもナトリウムは含まれているので、その影響もあったのだろうか。」
とも考えました。

しかし、脱水が改善しているにもかかわらず高ナトリウム血症は悪化しています。

つまり、補液で補っている以上に、水だけが体から失われ続けている可能性を考える必要がありました。


中枢性尿崩症を疑う


そこでまず考えたのが、中枢性尿崩症でした。

尿崩症には大きく分けて2つあります。
一つは、抗利尿ホルモン（バソプレシン）が十分に作られない「中枢性尿崩症」。

もう一つは、ホルモンは作られていても腎臓が反応できない「腎性尿崩症」です。

もし中枢性尿崩症であれば、バソプレシンを補充することで尿を濃縮できるようになり、高ナトリウム血症も改善するはずです。

そこでバソプレシン製剤による治療を開始しました。





※お薬画像は会社HPより転載

10日後の再評価


治療開始から10日後に再検査を行いました。

尿比重は1.016から1.018へわずかに上昇していました。

飼い主様からも、
「少し尿が濃くなったような気がしないでもないです。」
とのお話がありました。

しかし、Naは170 mEq/Lと依然高値で、期待したような改善は認められませんでした。

この程度の変化だけでは、バソプレシンによる十分な治療効果が得られたとは判断できません。

そのため、バソプレシン製剤は効果が乏しいと判断し、中止しました。


腎性尿崩症を疑う


ここで考えたのが、腎性尿崩症、あるいは腎性尿崩症様の尿濃縮障害です。

中枢性尿崩症であれば、ホルモンを補充することで改善が期待できます。

しかし、ホルモンを補充しても十分な改善が得られないのであれば、腎臓が抗利尿ホルモンに反応できていない可能性が考えられます。


今後の管理



腎性尿崩症では、根本的な治療は容易ではありません。

そのため、この猫ちゃんでは脱水と高ナトリウム血症をできるだけ防ぐことを目標に管理することにしました。

具体的には、

・ドライフードをふやかして与える
・ウェットフードを積極的に利用する
・家の中の水飲み場を増やす

など、できるだけ飲水機会を増やすようお願いしました。

さらに、補助的な管理として週1回程度の皮下点滴（3号液）を提案いたしました。


高カルシウム血症について


一方で、この猫ちゃんでは高カルシウム血症も認められていました。

高カルシウム血症は尿を濃縮しにくくすることがあり、本症例の高ナトリウム血症にも関係している可能性があります。

そのため、高カルシウム血症の原因、ひいては高ナトリウム血症や尿濃縮障害の原因を調べる目的で、

・イオン化カルシウム
・副甲状腺ホルモン（PTH）
・PTH関連蛋白（PTHrP）
・ビタミンD代謝産物

などの追加検査をご提案しました。

すると飼い主様から、
「もし副甲状腺に異常があった場合、治療はどうなるのでしょうか？」
というご質問がありました。

私は、
「原発性副甲状腺機能亢進症であれば、根本的な治療は副甲状腺の摘出になります。当院では実施できませんので、その場合は専門施設をご紹介することになります。」

とお答えしました。

すると飼い主様は、
「手術は考えていません。それなら追加検査は希望しません。」
とのご判断でした。

確かに、検査結果によって治療方針が変わらないのであれば、無理に検査を進める必要はありません。

そのため今回は追加検査は行わず、飲水機会を増やすことと、必要に応じた皮下点滴を継続しながら経過をみていくことを提案いたしました。


最後に

今回の症例では、「食べているのに痩せてきた」という主訴から診療が始まりました。

しかし診察を進めるうちに、多飲多尿、高ナトリウム血症、尿濃縮障害、高カルシウム血症という複数の所見が明らかになり、診療の目的も大きく変わっていきました。

最終的に確定診断には至っていませんが、腎性尿崩症、あるいは高カルシウム血症に伴う腎性尿崩症様の尿濃縮障害が強く疑われた症例でした。

高齢猫の多飲多尿では、糖尿病や慢性腎臓病、甲状腺機能亢進症だけでは説明できないケースもあります。

まれな病気ではありますが、このような病態も鑑別の一つとして頭に置いておくことの大切さを改めて感じた症例でした。


※獣医師の先生方で、お気付きの点がございましたら、コメント欄でご教示いただけますと幸いです。

前編



呼吸が速い…肺や心臓の病気？


ある日、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）の猫ちゃんが来院しました。

来院時の呼吸数は48回/分。安静時としてはかなり速い呼吸でした。

呼吸数が増加している場合、まず考えるのは心臓や肺の異常です。



心臓の負荷を評価する検査であるproBNPは上昇しており、心疾患の存在がより示唆されました。

そこで胸部レントゲン検査や新エコー検査を実施しました。



しかし、胸部レントゲン検査や心エコー検査で、呼吸数の増加を説明できるような肺水腫や重度の心不全を疑う所見は確認できませんでした。

そのため、この時点では「心臓への負荷には注意しながら点滴治療などを行う必要があるな」というくらいの認識でした。

一方で、呼吸数の増加については糖尿病性ケトアシドーシスそのものに伴う代謝性の変化が関与している可能性を考え、慎重に経過を観察することにしました。

呼吸状態が気になったため、念のためブローバイ酸素を行いながら治療を開始しました。（一番最初の動画）


糖尿病性ケトアシドーシスとは


血液検査や臨床症状から、この猫ちゃんは糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）と診断しました。

糖尿病ではインスリンが不足することで、血液中に糖が十分存在していても体の細胞がその糖を利用できなくなります。

すると体はエネルギーを確保するため、自分の脂肪を分解し始めます。

その結果として作られるのが「ケトン体」です。

ケトン体はある程度であればエネルギー源として利用できますが、過剰に増えると体に悪影響を及ぼします。

この状態が糖尿病性ケトアシドーシスです。


なぜ呼吸が速くなるの？


糖尿病性ケトアシドーシスでは、体内にケトン体が大量に蓄積します。

ケトン体が増えすぎると血液は普段より酸性に傾いてしまいます。

血液には本来、体が正常に働きやすい一定のバランスがあります。

しかし酸性に傾きすぎると細胞や臓器がうまく働けなくなり、元気や食欲の低下、重症の場合には意識障害などを引き起こします。

そこで体は、この状態を少しでも改善しようとします。

私たちが吐き出している息には二酸化炭素が含まれています。

二酸化炭素は体の中では酸として働くため、呼吸を速くして二酸化炭素をたくさん体の外へ出し、血液の酸性を和らげようとするのです。

そのため糖尿病性ケトアシドーシスでは、肺や心臓に大きな異常がなくても呼吸数が増加することがあります。


治療開始


糖尿病性ケトアシドーシスに対しては、短時間作用型インスリンの持続点滴投与（CRI）を開始しました。

治療開始時の血中ケトン値は6.7 mmol/Lでした。





その後治療を続けたところ、ケトン値は5.6 mmol/L（普通は０を示します）まで低下しました。




そして同じ頃、呼吸数も48回/分から30回/分と改善傾向を示していました。



この経過から、この時点での呼吸数増加には糖尿病性ケトアシドーシスに伴う代謝性アシドーシスが関与していた可能性を考えました。

呼吸状態も安定傾向にあったため、酸素投与は終了しています。


今回の症例では


当院では血液ガス分析を行っていないため、血液の酸性度がどのように変化したかを直接確認することはできません。

そのため、

「呼吸数が改善したのはアシドーシスが改善したからである」

と断定することはできません。

しかし、

・胸部レントゲン検査や心エコー検査で呼吸数の増加を説明できるような異常が認められなかったこと

・ケトン値が6.7 mmol/Lから5.6 mmol/Lへ低下しそれに伴って呼吸数が
48回/分から30回/分へ改善したこと

・酸素投与を中止した後も呼吸状態が安定していたこと

などを考えると、この時点での呼吸数の増加には、糖尿病性ケトアシドーシスが関与していたのではないかと考えています。

次回へ


この時点では呼吸数も改善し、治療は順調に進んでいるように見えました。

しかし、その後の経過で呼吸数は再び増加し、来院時に認められていたproBNP高値についても改めて考えさせられることになります。

次回は、この猫ちゃんに併発していた脂肪肝と黄疸、そしてその後の経過についてお話しします。

一頭の猫ちゃんが病院で亡くなりました。

体調を崩し、症状が見られるようになったため入院となった子でした。

治療によって状態はやや落ち着き、食欲も少し見られるようになっていました。

私はオーナー様に、
「もう以前のようにモリモリ食べるようになることは難しいと思います。少しでも食べて、少しでも楽に過ごせるなら、それで良しとしてあげてください」
というお話をしていました。

私はこの子の病気がいわゆる完治した状態になるとは考えておらず、残された時間をどう過ごすかという段階に入っていると思っていました。

その日は退院を予定していました。

オーナー様はその日の夕方にお迎えに来られる予定でした。

午前中に退院前の確認を行ったところ、状態が思わしくないことが分かりました。

実際に状態の変化も見られました。

必要な処置を行うと状態は再び落ち着きました。

新しいお薬も開始したばかりでした。

その時点で私は、
「今日は退院を延期した方がよい」
と考えました。

病院で経過を見た方が安全だと思ったからです。

オーナー様がお迎えに来られた際、私はその日の状態と処置内容を説明し、
「もう一日病院で様子を見させてください」
とお伝えしました。

そしてその時の私は、その判断にほとんど迷いはありませんでした。

オーナー様は、
「そうですか。じゃあまた明日ね」
と猫ちゃんに声をかけて帰られました。

しかし、その後急変しました。

手当を行いましたが、救うことはできませんでした。

オーナー様は亡くなった猫ちゃんを抱きしめながら、
「同じ最期なら家で過ごさせてあげたかった」
と何度もおっしゃいました。

私はその言葉に対して、何とお返事をすればよいのか分かりませんでした。

適切な言葉が見つかりませんでした。

今でも私は、あの時なぜもう一日お預かりしようと考えたのか説明できます。

しかし今振り返ると、
私は病状については考えていました。

状態のことも、その時の変化のことも、新しいお薬のことも考えていました。

けれど、
その子に残された時間をどこで過ごさせてあげるのか。

そして、
オーナー様が本当に望んでいたことを、私は十分に汲み取れていただろうか。

そんな問いが心に残ります。

獣医師は病気を診ます。

状態を少しでも良くすることも、苦痛を和らげることも大切です。

しかし終末期の医療では、それだけでは足りないのです。

その子が残された時間をどのように過ごすのか。

ご家族が何を大切にしたいと思っているのか。
そこにも思いを巡らせなければならないのです。

そして今回の私は、それが十分にできていただろうか。

正直なところ、こうしたことは若い頃に先輩方から教わってきたはずのことです。

それでも実際にその場に立つと、病状や治療のことを優先して考えていました。

この出来事について、今もまだ自分の中で答えは出ていません。

ただひとつ言えるのは、
オーナー様が何度も口にされた
「同じ最期なら家で過ごさせてあげたかった」
という言葉が今も頭から離れないということです。

そしてオーナー様は、
「連れて来る前もしんどそうではありましたが、いつものベッドで寝ていてくれたんです。そのことを思うと、そもそも病院に連れて来たことが良かったのかとも思います」
ともおっしゃいました。

その言葉を思い返すたびに、私はただただ申し訳なく思っています。

心よりご冥福をお祈りいたします。

3日前からの嘔吐、元気・食欲の消失を主訴に、3歳の若い猫ちゃんが来院されました。

若い猫ちゃんが急に嘔吐を繰り返した場合、まず頭に浮かぶのは異物誤飲です。

しかし飼い主様にお話をうかがった限りでは、誤飲を疑うような心当たりはありませんでした。

ペースト状のものは少量食べるものの、それも吐いてしまうとのことでした。

まずレントゲン検査を実施すると、腹部に白い陰影が認められました。



さらに腹部エコー検査を行うと、胃の後ろから十二指腸の始まり付近にかけて、大きな嚢胞状の構造物が描出されました。（※最初の画像）

当初は「何か異物が詰まり、その手前に液体が貯留しているのではないか」とも考えました。

しかし、よく観察すると壁の性状が腸管らしくありません。

同時に実施していた血液検査でも特筆すべき異常は認められませんでした。

正直なところ、この時点で私にはこの構造物が何なのか分かりませんでした。

ただ、主訴は嘔吐です。

もし消化管閉塞などの緊急性の高い病気であった場合、迅速な対応が必要になります。

私自身では診断にたどり着くことができず、また様子を見てよい症例とも思えなかったため、夜間救急対応が可能な病院を受診していただくことにしました。


夜間病院での診断


翌日、飼い主様のみが結果報告のため来院されました。

夜間病院では痛み止めの注射を受け、帰宅後は元気・食欲ともに回復し、嘔吐も認められなくなったとのことでした。

診断としては、差し迫った緊急性はないものの、子宮断端の拡張が疑われるとのことでした。

この猫ちゃんは以前に当院で避妊手術を受けています。

そのため、避妊手術後に残る子宮断端が何らかの理由で拡張している可能性が考えられたようです。

ただし確定診断には至らず、CT検査などによるさらなる精査が必要との判断になりました。

私自身も、この時点では「なるほど、そういう可能性もあるのか」と思いました。


CT検査で見えてきたもの


後日、二次診療施設でCT検査および嚢胞内容液の検査が実施されました。

その結果、診断は「膵嚢胞疑い」でした。


※FAXによる報告書ですので少し文字がにじんでいます。

どうやら私がエコーで確認していた大きな嚢胞状病変は、子宮ではなく膵臓由来の病変である可能性が高いとのことでした。

検査時には嚢胞内容液の抜去も実施されました。

嚢胞内容液中の膵酵素値は基準値内で、明らかな膵炎を示唆する所見は認められませんでした。

その後は嘔吐もなく、元気・食欲も維持できています。

今回の症例では、大きくなった嚢胞が胃や十二指腸を圧迫し、それが嘔吐の原因になっていた可能性があります。

内容液を抜去したことで圧迫が軽減され、症状の改善につながったのかもしれません。

現在は投薬を終了し、二次病院で定期的に嚢胞の状態を確認しながら経過観察となっているようです。

状況によっては外科的に嚢胞の切除も必要になってくるとのことです。


振り返ってみると


後から考えると、最初のエコー検査で見えていた病変は確かに胃の後ろから十二指腸付近に存在していました。

しかし、その時点で私にはそれが膵臓由来の嚢胞だとは分かりませんでした。

若い猫ちゃんの嘔吐というと異物誤飲を考えることが多く、実際に私もまずそこを疑いました。

夜間病院では子宮断端の拡張が疑われ、その後のCT検査で膵嚢胞疑いという診断に至りました。

若い猫の嘔吐から始まった症例でしたが、最終的には膵嚢胞が疑われるという意外な経過をたどりました。

私自身、とても勉強になった症例でした。