みなさまに心の安らぎをご提供できる「かかりつけ動物病院」を目指しています。茨木市のハリマウ動物病院

リブレのリーダーとケトン測定電極

糖尿病は当院のような小さな個人病院でもよく遭遇する猫ちゃんの内科疾患です。

昨年9月に飲ませるタイプの糖尿病治療薬が販売開始されたのですがそれからも数頭糖尿病の猫ちゃんを診察をさせて頂く機会がありました。

ただいずれの子もその内服薬は使用せずに従来からの注射によるインスリン投与により治療を行っています。

飲むタイプの治療薬は猫ちゃんにとっては注射という物理的な痛みがなくなり、オーナー様にとってはかわいい子に注射を打たないといけないという心理的負担がなくなりとても良いのですが・・・

何故インスリン注射による治療を選択したのかと言いますといずれの子も来院時に血液あるいは尿中にケトンという成分が認められたからです。

このケトンが出ている子にはこの飲ませるタイプの糖尿病治療薬は使えません、先ずはインスリン治療が優先なのです。

糖尿病を簡単に説明しますとインスリンが少なくなったり無くなったりすることでエネルギー分となる糖分が体に取り込まれなくなり余分な糖分が血液中をぐるぐる循環し色々な悪影響が出てくる病気です。

インスリンは体が糖分を取り込むために必要です。

糖分を取り込めなくなった体は脂肪からケトンという成分をつくりだしそれを糖分の代わりにエネルギー源として利用します。ケトンはインスリンが無くても利用できるのです。

「それじゃあケトンを利用しとけばいいじゃないですか」となりますがケトンが増えすぎることは体にとってはよくない事なのです。

この飲むタイプの糖尿病治療薬は増えすぎた糖分をおしっこに捨てて血糖値を下げてくれる作用はあるのですが体に糖分を取り込む作用はありません。

糖分の体への取り込みはわずかながら残っている自前のインスリンに頼らなければなりません。

ケトンが出ているあるいは出ていたという事はこの自前のインスリンが全くなく糖分の体への取り込みが出来ない可能性があるという事です。

という事は飲むタイプの糖尿病治療薬を利用すると増えすぎた糖分をおしっこに捨て血糖値を正常に保ってくれるかもしれないけれど糖分の体への取り込みはできておらずにその結果エネルギー分の確保のために体はケトンを製造し続け自分を傷つけている状態になってしまう可能性があるという事です。

ですので一度でもケトンを認めた猫ちゃんには例えインスリン治療によりケトンが認められなくなっていても飲むタイプの治療薬は使いづらいのです。自前のインスリンが全くないかもしれないからです。

前置きが物凄く長くなりましたが今日の本題に入ります、糖尿病の治療ではケトンが出ていないかを知っておく必要があります。

特に飲むタイプの治療薬を利用する場合は大切な検査となります。

ケトンはアセト酢酸、βヒドロキシ酪酸、アセトンという三つの成分の総称です。

少し話がそれますが以前に糖尿病のオンラインセミナーに参加した時に「ケトンはどうやって測定していますか」との質問が講師の先生にありました。

私はその時に「えっ、そんなの尿試験紙でしょ。ちょっと基本的過ぎて恥ずかしい質問だなぁ」と内心で思っていました。講師の先生は「ん－まぁ尿試験紙でいいでしょう」との答えでした。

セミナー後、あまりにも基本的な質問だった事と講師の先生の「ん－まあ」というニュアンスが気になり何故かなぁと調べてみますと恥ずかしいのは私の方でした。

ケトンの主成分はβヒドロキシ酪酸で糖尿病性ケトーシス、ケトアシドーシスの検出にはβヒドロキシ酪酸の測定が望ましいとの事でした。

尿試験紙はアセト酢酸を検出しているだけにに過ぎず尿試験紙でケトン陰性であってもβヒドロキシ酪酸は高値かも知れず糖尿病性ケトーシスあるいはケトアシドーシスを見逃してしまう可能性があるとの事です。

質問された先生も講師の先生もこの事を念頭に置いてのやり取りだったのでしょうね。


尿試験紙：ケトン（アセト酢酸）陽性

それではβヒドロキシ酪酸をどうやって測定しようかと調べてみますと答えは身近にありました。

まだ測定実績はないのですが血糖測定センサーリブレのリーダーでβヒドロキシ酪酸が測定できるようです。（最初の画像）

リブレはずっと利用してきていましたのに説明書のケトンの項目についてはあまり気にとどめていませんでした・・・。

測定には別売りのβ-ケトン測定電極Ⅲという専用チップが必要で調剤薬局で購入できます。以前はアスクルでも取り扱いがあったようです。

因みに猫ちゃんのβヒドロキシ酪酸の基準値ですが

2012年と少し古い文献から

正常猫
0～0.1mmol/L

ケトンが出ていない糖尿病の猫
0～0.9mmol/L(中央値:0.1mmol/L）

糖尿病性ケトーシスの猫
0.6～6.8mmol/L(中央値:1.7mmol/L)

糖尿病性ケトアシドーシスの猫
3.8～12.2mmol/L(中央値:7.9mmol/L)

で2.4mmol/L以上で糖尿病ケトアシドーシスを発症している可能性が高いとの事です。

※糖尿病で血液や尿中にケトンが出ている状態を糖尿病性ケトーシスさらに状況が悪化し酸性に傾いている状態を糖尿病性ケトアシドーシスとそれぞれ言います。

話が戻って飲むタイプの糖尿病治療薬はその使用にあたって投薬開始後の最初の何日間かはこまめなケトン測定が必要になります。

尿試験紙もリブレもケトン測定にはいずれも採血や採尿が必要となりますので少し面倒です。

そこでリブレで血糖値を測定するように自宅でも簡単にケトンを測定できないかなとネットを検索していますとSiBio Ketone Sensorという製品を見つけました。

詳しくはありませんがケトンダイエットと呼ばれるダイエットがあるようでその時に利用するですそうです。



以前はアマゾンで購入できたのですが今は取り扱いがありません。

Sibioのホームページから購入できそうです。（只今注文中です）


使用方法はリブレと全く一緒です。

専用リーダーはありませんので読み取りアプリをスマフォにダウンロードして測定します。

測定するケトンはβヒドロキシ酪酸です。



※アプリ画像はホームページより転載

糖尿病治療中の猫ちゃんとオーナー様にご協力をお願いしセンサーを装着させて頂きました。

本当にありがとうございました。

装着時にはインスリン治療により既に尿試験紙でケトン（アセト酢酸）が陰性となっていました。



測定は自動的に5分間隔で行われケトン（βヒドロキシ酪酸）は継続して0mmo/Ｌでした。

1例のみの装着で今後も検証が必要ですが糖尿病治療にも利用できるのではと思われました。

ただしこの製品自体　not for medical use となっていますのでご注意ください。

検査結果をプリントアウトしたものです。

昨年2月２８日と３月６日のブログで話題にしました「高血圧症に伴う肥大型心筋症フェノタイプ」と診断しました猫ちゃんのその後の経過です。

この猫ちゃんは健康診断時の血液検査でNT-proBNPと呼ばれる項目の数値が異常にに跳ね上がっていました。

基準値が100 未満のところ1431.8と実に上限の14倍の値です。

NT-ｐｒｏＢＮＰ値の上昇は心臓に負担がかかっていることを教えてくれています。

そこで心臓のエコー検査を実施したところ心臓の壁（筋肉）が分厚くなる（心筋肥大）ことで様々な障害をおこすようになる肥大型心筋症フェノタイプであることが判明しました。



心臓が一番拡張した瞬間に動画を止めて心臓の壁の幅を測ります。

点線１は心臓の左右を隔てる壁で7.5mm

点線２は心臓の左側の壁で7.9mm でした。

この幅が6.0㎜以上になってくると肥大型心筋症ではと考えていきます。


ところでブログタイトルにもありますように肥大型心筋症の後ろにフェノタイプという言葉がついているのは何故でしょうか。

フェノタイプは日本語では表現型と言います。

エコー検査で心筋肥大を確認した時に「これは肥大型心筋症」と言ってしまうとそれは後述する真の心筋症を示していることになってしまいます。

循環器の専門医さんに聞かれると叱られるかもしれませんがおおまかに言いますと 心筋症は「何か原因となる病気があってそのために二次的に引き起こされる心筋症」と「先行する病気が他になく心臓そのものに問題がある（心筋に関連した遺伝子の変異など）と思われる真の心筋症」の二つに大別することができます。

それでエコー検査で心筋の肥大を確認した時にはとりあえず肥大型心筋症フェノタイプと表現しておきます。

（ちなみに心臓の壁が硬くなっている時は拘束型心筋症フェノタイプ、心臓の壁が薄っぺらい時は拡張型心筋症フェノタイプ、右心系に目立って問題がありそうな時は不整脈原性右室心筋症フェノタイプ、どれにも当てはまりそうでない時には非特異型心筋症フェノタイプと表現します。）

その後の検査で先行する原因がわかったら「〇〇症に伴う肥大型心筋」としたいところですがフェノタイプは付けたままで「〇〇症に伴う肥大型心筋症フェノタイプ」と表現します

猫ちゃんの場合「先行する何か原因となるトラブル」としては高血圧症、脱水、腫瘍、末端肥大症、甲状腺機能亢進症などが考えられます。

例えば甲状腺機能亢進症が先行しその為に発症した肥大型心筋症なら「甲状腺機能亢進症に伴う肥大型心筋症フェノタイプ」というふうに言い表します。

この猫ちゃんは収縮期血圧が174で高血圧症と判明しましたので「高血圧症に伴う肥大型心筋症フェノタイプ」と診断しました。

高血圧のガイドライン

140未満　　 正常
140-159　　前高血圧
160-179　　高血圧
180以上　　 重度の高血圧　　

治療は血圧を下げるお薬の内服になります。 

およそ半年後の健診時の血圧は150で前高血圧まで改善していました。

NT-proBNP値も394.8(一番上の画像参照）まで下がっていました。

同時にエコー検査を行いました。



心臓が一番拡張した瞬間に動画を止めて壁の厚さを測定しました

点線1　心臓の左右を分ける壁の厚さ　7.5mm→6.9mm

点線２  心臓の左側の壁の厚さ　7.9mm→7.3mm　

と※改善傾向が認められました。

※二次的な心筋症の場合、先行する原因を治療することで分厚くなった壁厚の改善がみられる事があります。
　

※現在動画が公開されたり非公開になったり安定しておりません

動画のシャムネコさんの目ですがよく見ていただきますと両方とも目の玉が左右に小刻みに揺れていますよね、これを眼振と言います。

通常は脳の病気などを発症したと考えなければならないところですがシャムネコさんの場合は生まれつきのことが多いです。

「じゃあどのような仕組みで」と聞かれた時に「どうやって答えたらいいんだろう」と思い回答を考えてみましたがこれがなかなか難しいもので・・・

下は猫ちゃんの眼と視神経の絵です。

（参考　イラストでみる猫の病気　講談社）

眼球から出てきた視神経の束は左眼なら一直線に左脳に右眼なら一直線に右脳に連絡というふうにはなっていません。

左眼から出た視神経の束の何％かは右脳に、右眼からでた視神経の何％かは左脳につながっています。

これは物を立体的にとらえるうえで重要な仕組みと考えてください。

猫では65％だそうです。

これは物を立体視するのに重要な仕組みではあるのですがこの数字が正常をより高くなること、すなわち反対側の脳へ連絡する束の割合が増えることは物を立体視する力を弱めるそうです。

シャムネコさんの場合他の猫種にくらべてこの数値が高いそうです。

それでその他の種類の猫ちゃん達と比べて劣っている物を立体視する能力を補うために眼振が生じているそうです。ちなみにシャムネコさんが内斜視がちなのも同じ原因です。

何故眼振すると立体視する能力が補えるのかは私の知識では説明が難しいです。

本日は猫の詰め合わせです。

先ずは「kuroneco jack」さんのガトーショコラ。

先月妻の誕生日プレゼントをネットで探していて偶然に見つけました。

当ブログをいつも見ていてくださっている方はご存じだと思いますがジャック（黒猫）は僕の一番の相棒です。

見つけた瞬間うれしくなり直ぐにポチっとしました。「kuroneco jack」さんは石川県にあるガトーショコラ専門店のようです。

面白いのはガトーショコラひとつひとつをJACKと表現しているところです。

例えば下の画像のガトーショコラはラテJACKとお抹茶JACKです。



次に妻の誕生日つながりで妻の友人からのプレゼントのワインです。


cinco gatos（シンコ・ガトス）というブランド名のスペインのワインだそうです。

シンコ・ガトスとは「５匹の猫たち」という意味だそうでラベルには黒猫が描かれています。

次は香川県善通寺市にある「もりん」さんというお店の猫型ショコラサンドです。





バニラ、ミルク、抹茶など６種類の味が楽しめどれも甘さ控えめの上品なおいしさでした。

これはある所をご訪問する時に手土産にと思って通販で購入したのですが包み紙をお願いするのを忘れてしまいそのまま持参しますと失礼でしたので自宅で頂く事になりました。

箱は取っておいて飾りにできるくらいの素敵なイラストが描かれています。

最後は患者様から頂きました京都にある「佐々木酒造」さんの日本酒です。



ホームページを見てみますと「にゃん酒」という項目がありました。そのシリーズのひとつなんでしょうか。

「佐々木酒造」さんは俳優の佐々木蔵之介さんのご実家だそうで、私が昨年の大河ドラマ「光君へ」（蔵之介さんも出演されていました）を視聴しているとブログで書いたのを飼い主様が覚えていて下さったようです。

飼い主様には私が下戸であることをお伝えし妻に飲んでもらいました。

昨年10月30日のブログで糖尿病の猫ちゃんで心因性の外傷性脱毛が見られたとのお話をしました。

心因性とは心の問題に起因するという事、外傷性脱毛とは過度に自分の体を舐めることによってまるで自分を傷つけるようにおこる脱毛の事です。

今回お話する猫ちゃんもそのブログの糖尿病の猫ちゃんと同じような箇所で毛が薄くなっていました。

「1か月前から毛が抜けてきた」とのご相談でした。

画像では分かりにくいのですが左右わき腹と太ももの外側の毛が薄くなっており見た感じは外傷性脱毛が疑われました。

分かりやすく範囲を青いラインで囲ってみます。


それで真っ先に「ストレスに起因する心因性の外傷性脱毛かなぁ」と思ったのですが「いやいや待てよ最近目を通した雑誌（Veterinary Board 59号）で心因性の外傷性脱毛は過剰に診断されているとの研究発表を見たぞ」と思い直し問診を始めました。

研究発表をまとめると過去に心因性脱毛症と診断された猫21頭中12頭(57%)で食物アレルギーを認め、心因性脱毛症だけを認めた猫は2頭のみだった。また3頭(14%)には心因性脱毛症に痒みが伴っていた（※心因性脱毛は痒くありません）との内容でした。

お話を聞いてみますと「ストレスとなるような環境の変化も考えられずフードもずっとおなじものを食べている」との事で「ん－心因性でも食物アレルギーでもないのかぁ、んーアトピー？」となりました。

ちなみに外部寄生虫やバイキン、カビの問題はなさそうでした。

で一番頭を悩ませのは外傷性脱毛の時にオーナーの口からよく出てくる「ずっと体をなめている」というワードが出てこなかった事です。

原因が心因性にしろ食物アレルギーやアトピーによる痒みにしろ外傷性脱毛の時にはこのワードがよく出てくるのです。

それでも「それ程ひどいとは思いませんがなめているかと聞かれればなめている」との事でしたので少しは痒いのかなと考え「痒みをコントロールしてみましょう」と提案し痒み止めとしてある抗アレルギー薬を処方しました。


投薬2週間目脱毛がやや改善してきました。



そこからさらに2週間後



そこからさらに1か月後（治療開始2か月後）　分かりづらいと思いますが毛の長さは正常な場所と比べまだ少し短いのですが脱毛はほぼ改善しました。


オーナー様のお話から推察すると内服開始しばらくしてから体をなめている機会が少なくなったようで現在は通常の毛づくろい程度のなめかただと思われます。

お薬を内服していなくても脱毛は治っていたのかもしれませんが環境の改善やフードの変更は行わずに抗アレルギー薬（痒みをおさえる）を内服させてから症状の改善がみられたので今回の脱毛は猫アトピー性皮膚症候群（一般的に痒みを伴います）の症状だったのかなと考えていたところ・・・・

しばらくして「2日前から血尿です」と再度病院にやってこられました。

膀胱炎などを疑いエコー検査をしてみますと膀胱粘膜の一部に盛り上がっている箇所が認められました。



分かりやすく図示してみます。



青いラインの箇所が膀胱粘膜が盛り上がったように見えた箇所ですがこれですと炎症ではなくて腫瘍の可能性も考えなければなりません。

オーナー様との話し合い先ずは膀胱炎を疑いお薬の内服で反応を見ることにしました。

１週間後、血尿も膀胱粘膜が盛り上がって見えた箇所も無くなっていました。



外傷性脱毛についての教科書を読んでいますと「膀胱炎などお腹の異変を気にしてなめていることもある」との記載があります。

私自身そういう猫ちゃんに出会った経験がなく今までは「そんな事あるのかなぁ」と思っていたのですが今回のケースがそうだったのかもしれません。

※今回内服薬で膀胱粘膜の盛り上がりが消失しましたので炎症と考えましたが腫瘍性の可能性も残っていますので引き続き膀胱の経過は見ていかなければなりません。