みなさまに心の安らぎをご提供できる「かかりつけ動物病院」を目指しています。茨木市のハリマウ動物病院

３月５日のブログでご紹介した猫ちゃんの続きになります。

下痢と体重減少を主訴に来院され診察中に心雑音を認め、血液検査で甲状腺機能亢進症と診断した猫ちゃんです。

今回はその後に実施したレントゲンやエコー検査からわかってきた「心臓の状態」についてのお話です。

１ 心筋症にはタイプがあります

（真の心筋症と、ほかの病気が原因で起きる心筋症）

2月19日のブログでは

①心筋症にはもともと心臓に問題があって発症する真の心筋症と何か先行する原因が合ってそれにより引き起こされる二次的な心筋症に分ける事が出来ます。

②先行する原因としては高血圧症、甲状腺機能亢進症、末端肥大症、脱水、腫瘍などが考えられます。

③先行する原因が高血圧症による肥大型心筋症なら「高血圧症に伴う肥大型心筋症フェノタイプ」というように最後にフェノタイプという言葉をつけて真の肥大型心筋症と区別します。

というようなお話をしました。

２ 今回の猫ちゃんも“フェノタイプ”でした

（甲状腺機能亢進症が先にあったケース）

今回のエコー動画の猫ちゃんも肥大型心筋症の疑いがあるのですが甲状腺機能亢進症が先行する原因と考えられましたので「甲状腺機能亢進症に伴う肥大型心筋症フェノタイプ」と診断しました。

実はこのエコー動画は3月5日のブログでお話しをしました甲状腺機能亢進症を発症した猫ちゃんのものです。

３ 血液検査で見えてきた心臓の負担

（pro-BNPとTT4の高値）

エコー検査に先立って聴診器で心雑音を、血液検査でpro-BNPおよびT４値の上昇を認めていました。

pro-BNPは心臓に負担がかかると血液中で増える成分です。

下の画像はpro-ＢＮＰ値の上昇を検出する簡易キットです。向かって右側の青い丸のほうが濃ゆく出るとpro-ＢＮＰ値が上昇していることを示します。

※画像は別の猫ちゃんの結果です


TT4は甲状腺のホルモンです。基準値が0.8-4.7のところ20.0以上となっています。

４ レントゲンでわかった心拡大

（数値で見ても明らかな心臓の大きさ）

これらの結果から甲状腺機能亢進症に伴う心筋症が疑われましたのでレントゲンおよびエコー検査も行いました。

レントゲン検査です。胸部を左横からながめている感じですがが心臓が大きくなっていました。

心臓の縦の長さ（ピンク）と横の長さ（ブルー）をそれぞれ測り、それぞれの長さがが4番目の胸椎の先頭（イエロー）から胸椎何個分になるかを調べます。

この子のケースでは縦の長さ（ピンク）は胸椎5.5個分、横の長さ（ブルー）は4.8個分でした。

その数値を足し算すると10.3となりました。

猫ちゃんではこの数値は7.5前後が基準とされていますので10.3はかなり心臓が大きくなっていることを表しています。



比較の為に正常な猫ちゃんのレントゲン画像も載せておきます。ピンクの長さは4.3個分、ブルーの長さは3.1個分、足し算すると7.4で基準値に近い値でした。

５ エコー検査でわかった壁の厚みと左心房の拡大

（心筋の肥大）

次に心臓の内部の様子を見るためにエコー検査をおこないました。上の動画がその時のものです。

下の画像は上の動画で心臓が一番拡張した時の静止画です。点線１では心臓の右と左を分ける壁（筋肉）の厚さを、点線２（黄色の点線）では左側の心臓の壁（筋肉）の厚さをそれぞれ測っています。

点線１は5.3㎜、点線２は6.1㎜でした。心臓の壁の厚さが6.0㎜を超えてきたら心筋の肥大を疑いますので血液検査の結果と合わせて「甲状腺機能亢進症に伴う肥大型心筋症フェノタイプ」と診断しました。



次の画像は上の動画で心臓の左心房とよばれる場所に一番血液が流入した時の静止画です。

点線部でその時の左心房の幅を測っているのですが19.5㎜で基準値の上限と言われている17.0㎜を超えてきています（左心房拡大）。これは心臓の負担がそれなりに進行していることを示しています。

また左心房の拡大は左心房内での血流の乱れがあることも示しており血流の乱れは血栓（血のり、血の固まったもの）を生じさせる可能性があります。

血栓が心臓を飛び出し大事な血管を詰まらせると大変なことになります。

※左心房の拡大が認められますが血栓はありません。

６治療と今後の注意点

（甲状腺と血栓予防の薬について）

治療は甲状腺ホルモンの働きをブロックするお薬と血栓を予防するお薬を処方しました。

甲状腺の病気が見つかって治療を始めたことで見た目の症状が落ち着いてきたように見えても実際には体の中で心臓に負担がかかっていることもあります。

今回の猫ちゃんのようにひとつの病気が他の臓器にも影響を与えることがあるため、状況に応じて定期的な検査や経過の確認が大切になります。

気になることがあればいつでもご相談くださいね。

昨年2月２８日と３月６日のブログで話題にしました「高血圧症に伴う肥大型心筋症フェノタイプ」と診断しました猫ちゃんのその後の経過です。

この猫ちゃんは健康診断時の血液検査でNT-proBNPと呼ばれる項目の数値が異常にに跳ね上がっていました。

基準値が100 未満のところ1431.8と実に上限の14倍の値です。

NT-ｐｒｏＢＮＰ値の上昇は心臓に負担がかかっていることを教えてくれています。

そこで心臓のエコー検査を実施したところ心臓の壁（筋肉）が分厚くなる（心筋肥大）ことで様々な障害をおこすようになる肥大型心筋症フェノタイプであることが判明しました。



心臓が一番拡張した瞬間に動画を止めて心臓の壁の幅を測ります。

点線１は心臓の左右を隔てる壁で7.5mm

点線２は心臓の左側の壁で7.9mm でした。

この幅が6.0㎜以上になってくると肥大型心筋症ではと考えていきます。


ところでブログタイトルにもありますように肥大型心筋症の後ろにフェノタイプという言葉がついているのは何故でしょうか。

フェノタイプは日本語では表現型と言います。

エコー検査で心筋肥大を確認した時に「これは肥大型心筋症」と言ってしまうとそれは後述する真の心筋症を示していることになってしまいます。

循環器の専門医さんに聞かれると叱られるかもしれませんがおおまかに言いますと 心筋症は「何か原因となる病気があってそのために二次的に引き起こされる心筋症」と「先行する病気が他になく心臓そのものに問題がある（心筋に関連した遺伝子の変異など）と思われる真の心筋症」の二つに大別することができます。

それでエコー検査で心筋の肥大を確認した時にはとりあえず肥大型心筋症フェノタイプと表現しておきます。

（ちなみに心臓の壁が硬くなっている時は拘束型心筋症フェノタイプ、心臓の壁が薄っぺらい時は拡張型心筋症フェノタイプ、右心系に目立って問題がありそうな時は不整脈原性右室心筋症フェノタイプ、どれにも当てはまりそうでない時には非特異型心筋症フェノタイプと表現します。）

その後の検査で先行する原因がわかったら「〇〇症に伴う肥大型心筋」としたいところですがフェノタイプは付けたままで「〇〇症に伴う肥大型心筋症フェノタイプ」と表現します

猫ちゃんの場合「先行する何か原因となるトラブル」としては高血圧症、脱水、腫瘍、末端肥大症、甲状腺機能亢進症などが考えられます。

例えば甲状腺機能亢進症が先行しその為に発症した肥大型心筋症なら「甲状腺機能亢進症に伴う肥大型心筋症フェノタイプ」というふうに言い表します。

この猫ちゃんは収縮期血圧が174で高血圧症と判明しましたので「高血圧症に伴う肥大型心筋症フェノタイプ」と診断しました。

高血圧のガイドライン

140未満　　 正常
140-159　　前高血圧
160-179　　高血圧
180以上　　 重度の高血圧　　

治療は血圧を下げるお薬の内服になります。 

およそ半年後の健診時の血圧は150で前高血圧まで改善していました。

NT-proBNP値も394.8(一番上の画像参照）まで下がっていました。

同時にエコー検査を行いました。



心臓が一番拡張した瞬間に動画を止めて壁の厚さを測定しました

点線1　心臓の左右を分ける壁の厚さ　7.5mm→6.9mm

点線２  心臓の左側の壁の厚さ　7.9mm→7.3mm　

と※改善傾向が認められました。

※二次的な心筋症の場合、先行する原因を治療することで分厚くなった壁厚の改善がみられる事があります。
　

ある猫ちゃんの保護施設から健康診断の依頼がありその一環として心エコー検査を実施しました。

心音の聴診の時から感じていたのですが徐脈という心拍数が減少する状態が確認されました。

画面の右上の方にＨＲ９５とありますがこれは現在の心拍数が１分間に９５回ですよという事です。

猫ちゃんの正常な心拍数は人に比べて速く文献にもよりますが１２０以上それこそ病院に来て緊張でドキドキしていると２００前後ということも普通で検査中の猫ちゃんならいつもよりさらに速くなります。

ですので検査中の心拍数９５はかなり遅いと考えてください。

それで原因を考えたのですがエコー画面の下に出ている心電図を見て「房室ブロック」ではと考えました。

房室ブロックについては後で簡単に説明をさせて頂きますが何種類かあるのですが自信をもって「こういう種類の房室ブロックですよ」と診断できませんでしたので循環器科のある二次病院を受診していただきました。

結果は「第３度の房室ブロック」との診断でした。

ここからは第３度の房室ブロックの説明です。


上はエコー動画のある瞬間の静止画です。

RA：右心房　この動画では大動脈に隠れて見えていませんので白い線で描いています
RV：右心室
LA：左心房
LV：左心室
①：洞房結節　いわゆるペースメーカーで右心房にあります。
②：房室結節

ぺースメーカーで生じた電気信号が緑の矢印を伝わって心房→心室の順で心臓が収縮します。血液は心房から心室へ流れていきます。

①が興奮し電気信号が生じると心房が収縮します。その心房が収縮する時に心電図上ではP波と呼ばれる波形が記録されます。ちなみに①の興奮は心電図でとらえることができません。

①で生じた電気信号は心房を収縮させるとともに②を刺激します。

刺激を受けた②も興奮し心室に電気信号をおくり心室を収縮させます。心室の収縮は心電図上ではQRS波と呼ばれる波形で記録されます。

それでこの猫ちゃんの心電図を見た時に「Ｐ波とＱＲＳ波の間隔がやけに広いなぁ、①で生じた電気信号が②から先にきちんと送られていない、心房と心室の間がブロックされているんじゃないのかなぁ」と感じました。通常はＰ波の直ぐ後にＱＲＳ波がきます。

第３度の房室ブロックとは上の図のピンクの×印のところで完全に電気的な流れが遮断されている状態の房室ブロックの事で完全房室ブロックとも言います。

でも電気信号が遮断されているのに遅いながらも心室も収縮し心電図でも心室の収縮を示すＱＲＳ波が記録されていますよねこれは何故でしょうか。

「心房から心室に電気信号が伝わらないからもう心室は収縮しなくていいや」では体に血液が循環しなくなり大変なことになってしまいます。

そこで体は不思議なもので心室の細胞の一部が自らペースメーカーを務めるようになり血液の循環を保とうとします。

上の画像では③の場所（この場所は僕が適当に決めたもので本当はどこかわかりません）としています。

この心電図でとらえられたＱＲＳ波は①の電気信号が伝わって記録されたものではなく③がペースメーカーとなり記録されたものとなります。

治療ですがこの猫ちゃんは今のところ体調に変化はないので経過観察となり何らかの心臓病の症状が出てきた時にそれに対応していくことになりました。

 
猫ちゃんの心臓病でよくみられるのが心臓の壁（筋肉）が分厚くなることで様々な障害がおこってくる肥大型心筋症と呼ばれる病気です。

動画は肥大型心筋症の猫ちゃんのエコー検査時のものです。

この猫ちゃんはお薬を2種類飲んで頂いているのですが肥大型心筋症だからと言って直ぐにお薬が必要というわけではありません。

程度が軽い場合は経過観察となります。

それでお薬を開始した方が良いかどうかを判断するにはエコー検査が有用なのですがいくつか注目する点があります。

「左室流出路障害」という障害が激しくおこっていないかも注目点の一つです。

左室流出路とは簡単に言いますと心臓から大動脈への血液の通路です。

肥大型心筋症で心臓の壁（筋肉）が分厚くなると壁が厚くなった分通路がせまくなります。

ここは想像していただきたいのですが同じ時間で同じ量の血液が通常よりせまいところを通過しようとするとその速度すなわち血流の速度は速くなりますよね。

この血流の速度はエコー検査機のある機能で調べることができます。

通常は秒速１ｍ前後くらいのスピードが秒速3.5ｍ以上（専門医の先生によって多少意見が違います）になってきたら治療が必要と言われています。

速度が上がった分通路が狭くなった心臓の壁（心筋）が分厚くなったと考えます。

この猫ちゃんは5.4mでした。



それから視覚的にわかる変化として「左室流出路障害」があると今回ブログタイトルにあげている僧帽弁の「収縮期前方運動（SAM)」という現象がみられるようになってきます。

僧帽弁とは左側の心臓にある弁で心臓が収縮する時は閉じています。

SAMとは心臓が収縮をした時に僧帽弁が速くなった血流のために心臓の左右を分ける壁側に引っ張られる現象をいいます。

この現象の程度で左室流出路障害の重症度が視覚的にとらえることが可能です。

下の画像は上のエコー動画から心臓が収縮を開始した直後を静止画にしたものです。

ＳＡＭが見られます。


分かりやすく図示してみます。

斜線は心臓の左右を分ける壁です。分厚くなっています。

ピンク色の箇所は閉じた僧帽弁です。

青い上向きの矢印は閉じた僧帽弁が壁側に引っ張られている様子を示しています。

エコー検査画像では上に移動していますが前方と表現します。上が猫ちゃんの頭側になるからです。



比較の為に健康な猫ちゃんの同じ瞬間の心臓をとらえた画像を載せておきます。



黄色い矢印は心臓から大動脈への血流をあらわしています。

ピンクの箇所は閉じた僧帽弁ですが上を流れる血流速度が正常ですので
そちら側にに引っ張らるというような現象も起こっていません。

※緑の線は心電図です。

糖尿病で来院した猫ちゃんに著しい徐脈（心拍が遅くなること）が認められました。

その状況を確かめるため心臓のエコー検査を実施したところ、心臓の壁（筋肉）が分厚く、また左心房と呼ばれる場所が大きくなっていました。

上の動画はその時のものです。

下の２つの画像はその動画のある瞬間の静止画で心臓の壁（筋肉）の厚さと左心房のサイズを測っています。



少し専門的になりますが点線１では心室中隔と呼ばれる心臓の左と右を分ける壁（筋肉）の厚さを点線２では心臓の左側の壁の厚さをそれぞれ測っています

点線１は6.2mm　点線２は8.3mm とあり、ここが6.0㎜以上になってきたら心筋肥大があると考えます。



この場面では左心房と呼ばれるか場所のサイズを点線のところで測っています。

17.3㎜とありますが、17.0㎜を超えてきたら心不全をおこすリスクが高まると言われています。

ちなみにこのエコー動画の場面では（少し角度の違いはあるのですが）心臓が下の絵のように見えています。


※①心室中隔　②左心室壁

また上の動画の右上にHR124とあります。これは心拍数が１分間に１２４回という事を示しています。

正常な猫ちゃんの心拍数は１００～１６０と言われていますので一見正常なように思えますが、病院につれてこられた猫ちゃんや検査中の猫ちゃんは常にドキドキしていますので１２４は徐脈気味と考えます。

実際の聴診では８０前後でした。

糖尿病はおしっこがたくさん出るため脱水をおこすのですが脱水が激しいと（詳しい説明は省きますが）１次的に心筋が肥大して見えることがあります。

今回も脱水による心筋の肥大が考えられました。

脱水改善のためには血管点滴を行えばよいのですが左心房と言う場所が大きくなっていますので慎重に点滴をしなければなりません。

これも詳し説明は省きますが「左心房の拡大」は「心不全をおこしていますよ」あるいは「慎重にしないと心不全をおこしますよ」というサインです。

この猫ちゃんの糖尿病の治療には血管点滴は必要不可欠です。

そこで点滴のスピードをものすごくゆっくりにし同時に循環不全を改善するお薬も持続点滴しました。

通常のスピードでそのまま点滴をすると心臓がパンクしてしまう可能性が高いからです。

ただ脱水の改善がはかどらなかったので途中から点滴のスピードを様子を見ながらあげていきました。

　

治療４日目のエコー動画です。

HR210とあり徐脈が改善しています、心臓の拍動のスピードが１地番上の動画と比べて速いですよね。



左心房サイズが12.3mm と正常に戻っています。




　

治療１２日目のエコー動画です。（心電図にはつないでいません）



点線１が5.2㎜　点線２が5.6㎜と心臓の壁の厚さが正常の6.0mm 以内に改善しています。

このことから初診時の心筋の肥大は一過性のものと考えられました。